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2017年2月13日
醫(yī)學博士Brian Tiep; Brian Carlin博士
說再入院對于醫(yī)院來說代價高昂是一種輕描淡寫。在全國范圍內，超過一半的醫(yī)院將在下一年支付5.28億美元醫(yī)療保險罰款。雖然自2010年處罰后，全國平均再入院率下降8％，但仍然不夠。患者要么沒有獲得關于如何在醫(yī)院外管理病情的明確信息，要么沒有按照他們提供的信息進行跟蹤。估計有2,400萬美國人患有慢性阻塞性肺?。–OPD），這一點尤其如此。如果沒有適當?shù)念A防和主動干預，住院風險 - 可能以ICU或呼吸機結束 - 更大。研究表明，COPD惡化不僅占COPD服務費用的一半以上，而且還占到大部分住院人數(shù)。如果醫(yī)院希望進一步降低再入院率和降低懲罰成本，患者必須接受培訓并得到終身管理的支持，而不僅僅是通過疾病的急性方面。教育，培訓和加強=預防大多數(shù)住院治療加重是可以避免的。雖然許多醫(yī)療保健機構都有方案來治療COPD的急性方面，但他們的支持慢性方面的出院后方案通常不足。例如，家訪顯示急性加重后可降低再次入院風險 ; 不幸的是，這些訪問通常不是由醫(yī)院提供或由提供者報銷。作為治療慢性阻塞性肺病患者數(shù)十年的肺科醫(yī)生，我們親眼目睹了連續(xù)性護理方法如何減少或消除急性加重所致的再住院需求。例如，在加利福尼亞州Upland的呼吸疾病管理研究所進行為期15年的臨床試驗（參見附加研究.pdf）的過程中，在每月的醫(yī)生辦公室就診期間，COPD患者接受了肺康復技能的教育，培訓和再培訓。這些技能 - 包括從如何正確使用吸入器到如何識別惡化跡象等 - 都一直由患者實施，并得到醫(yī)療保健提供者的加強。試驗中的患者還獲得了加速急救行動計劃，所以如果他們遇到“突發(fā)事件”結果？盡管患有慢性疾病，但接受持續(xù)護理模式的患者表現(xiàn)很好。這種連續(xù)護理模式的教育，培訓和加強病人的生命被證明可以將COPD惡化的入院率限制在4％，而對照組的住院率為27％。在一項單獨的試驗中，賓夕法尼亞州西部地區(qū)的 23家醫(yī)院為需要補充氧氣的COPD患者提供了類似的教育門診方法。在26個月的時間里，這些患者在出院后30天內接受了呼吸治療師的三次面對面訪問。他們被教授行為修改和基本管理技能。一些患者每周與護理協(xié)調員打電話。這個項目在減少再入院方面也取得了成功 - 他們從平均25％下降到5％。這兩項研究都表明，如果COPD患者從急性期到疾病的慢性期無縫過渡，大多數(shù)“突發(fā)事件”的住院治療實際上是可以避免的。患者參與是至關重要的目前大多數(shù)門診和家庭護理模式都嚴重依賴藥物和設備來幫助COPD患者治療這種疾病。然而，他們錯過了一個重要部分 - 個體患者的生活方式和承諾水平。雖然交叉連續(xù)教育，培訓和強化可以幫助減少和/或預防COPD再入院發(fā)生，但患者還必須積極參與疾病的監(jiān)測和管理。這確實是以患者為中心的護理的定義。在COPD患者出院后，通常關鍵的治療步驟將通過裂縫進行。例如，患者可能無法正確服用藥物。他們可能沒有氧氣。許多人不運動。他們可能已經(jīng)開始再次吸煙。所有這些因素都可能導致惡化，這可能導致住院治療。這就是為什么為每個患者個體化護理是必要的。雖然癥狀可能相似，但每位COPD患者的情況都不相同。通過將以下內容納入以患者為中心的護理方法，醫(yī)療服務提供商可以為患者提供必要的工具，以積極參與他們自己的護理：- 日常儀式 - 責任和日?；顒忧鍐喂芾鞢OPD需要患者采取一致的行為。由于許多人不記得他們在返回家時所教的內容，因此向患者提供教育材料是不夠的，因為他們在醫(yī)院急劇發(fā)作。在他們出院后，他們也應該得到一份責任和日?；顒忧鍐?，我們稱之為每日儀式。這份清單可以根據(jù)患者個人的認知，家庭和財務方面的考慮和需求特別定制。此外，在整個護理過程中跟隨病人的COPD協(xié)調員（例如護士或呼吸治療師）的出現(xiàn)可以幫助確保由多位醫(yī)生開具的藥物得到調和，并且病人知道適當?shù)膭┝亢皖l率。他們還可以實時看到是否有任何步驟被錯過，并可以相應地進行調整。每日儀式還可以包括日常鍛煉，這可以幫助修復。雖然運動本身不能逆轉COPD，但它一直是疾病管理的重要組成部分，而且可以早日識別“突發(fā)事件”。-適當?shù)脑O備充足的氧氣設備，呼吸道清除設備，定量吸入器墊片和脈搏血氧儀可以幫助患者解放更積極的生活方式，同時自信地管理他們的疾病。（一項獨立研究通過模擬COPD患者的現(xiàn)實生活狀況測試了三種流行品牌的脈搏血氧儀的準確性，其研究結果可以在這里找到。）除了為患者提供正確的知識外，還需要適當?shù)脑O備和如何使用它的培訓。與服用口服藥物的其他患者不同，大多數(shù)COPD療法都是吸入性的。因此，患者需要知道如何正確施用它們。- 快速行動計劃時間對于COPD的管理至關重要，特別是當涉及到惡化時?；颊叩却盟幬锘驅で笾委煛氨l(fā)”的時間越長，其破壞性就越大。實質上，“時間就是組織”。這就是為什么早期干預對于成功避免復發(fā)至關重要。如果加重早期發(fā)現(xiàn)并迅速治療，研究表明可避免住院。應該教導患者如何快速識別惡化或復發(fā)的警告信號，并且在發(fā)生疾病時給予明確的快速反應過程。例如，如果他們開始注意到他們在相同程度的運動中感受到更多呼吸短促和/或他們的痰液有變化，那么他們的“快速行動計劃”就會啟動。這個計劃闡明了什么患者應該做什么，服用什么藥物以及打電話給誰。通過迅速采取這些積極措施，患者可以學會每天24小時與他們的疾病生活并自信地照顧自己，在惡化失控之前他們最終返回醫(yī)院。連接“斷開”最終，通過采用連接“斷開連接”的策略，可以減少重新接入。如果我們能夠解決生理和行為患者對急性加重的反應，并通過協(xié)調團隊和以患者為中心的護理方法來管理疾病的急性和慢性方面，我們可以改善預后，降低人均成本并幫助COPD患者活得更充實，更積極的生活。所有這些問題都在COPD STEP新計劃中解決，我們與其他醫(yī)療專業(yè)人員一起合作。