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在本文中，HPN密切關注手術后疼痛管理的復雜性，為什么會出現(xiàn)這種情況，以及醫(yī)療保健提供商如何保證患者安全。我們提供來自麻醉患者安全基金會（APSF），醫(yī)療儀器促進協(xié)會（AAMI）基金會，醫(yī)生與患者健康與安全聯(lián)盟（PPAHS）以及其他有關此挑戰(zhàn)和潛在解決方案的見解。1,000太多了有許多組織和個人一直在努力對付與阿片類藥物引起的呼吸抑制有關的不良事件和死亡。這些小組由多個利益相關者組成，包括麻醉師，外科醫(yī)生，護士，呼吸治療師，藥劑師和制造商。有些人一直在倡導提高這個地區(qū)的患者安全性十多年。馬克A.華納麻醉患者安全基金會（APSF）主席Mark A. Warner醫(yī)師表示：“我們知道美國每年有超過1000人在術后期間出現(xiàn)缺氧事件?！斑@些缺氧事件可能導致心臟驟停，腦損傷甚至死亡?；颊呤中g成功，接受術后止痛藥物治療，入睡，并且在一些情況下，從未醒來。問題是，'我們可以在圍手術期做些什么來預防這種情況？'“醫(yī)療健康與安全醫(yī)療患者聯(lián)盟（PPAHS）董事會成員Kenneth Rothfield醫(yī)學博士，圣文森特醫(yī)療集團首席醫(yī)療與質(zhì)量官員，Ascension Health副總裁，講述了一名42歲的前海軍工程師死于阿片類藥物引起的呼吸抑制在選擇性肩部手術后。患者的遺tells在YouTube上的患者安全運動視頻中講述她的故事（https://youtu.be/dH9agqZRdXw）?？夏崴剂_斯菲爾德羅斯菲爾德說：“這非常悲慘，因為這不是一個在生命結(jié)束時的老年人，或者是一個患有嚴重疾病的人 - 這是一個健康的年輕人，他不必要地死去了。” “他診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停，以及顯著的阿片類藥物敏感性。盡管有這樣的歷史，但他在未受監(jiān)控的環(huán)境中接受了過量的dilaudid術后手術，后來被發(fā)現(xiàn)死在床上。“在2012年8月8日的哨兵事件警報中，聯(lián)合委員會解決了在醫(yī)院中安全使用阿片類藥物的問題。它報告說，在醫(yī)院發(fā)生的與阿片類藥物有關的不良藥物事件（包括死亡）中，并向其哨點事件數(shù)據(jù)庫（2004-2011）報告：
47％是錯誤的劑量用藥錯誤
29％與患者監(jiān)護不當有關
11％與其他因素有關，包括過量用藥，藥物相互作用和藥物不良反應。2
2014年3月14日的備忘錄“醫(yī)院用藥管理的要求，特別是靜脈注射（IV）藥物和接受靜脈注射阿片類藥物的患者的術后護理”中，醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS）公開承認這一問題，指出：“每年在醫(yī)院都會發(fā)生嚴重的不良事件，包括死亡，與使用靜脈注射阿片類藥物有關。阿片類藥物引起的呼吸抑制導致患者死亡，可能通過適當?shù)牟涣际录L險評估預防患者死亡，并經(jīng)常監(jiān)測患者的呼吸頻率，氧氣和鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射阿片類藥物的醫(yī)院患者可能被安置在生命體征和其他監(jiān)測通常不像麻醉后恢復或重癥監(jiān)護室那樣頻繁進行的單位，這增加了患者可能出現(xiàn)呼吸危害的風險，而這種風險尚未立即得到認可和治療。 “ 3羅斯菲爾德說：“醫(yī)院首席財務官不會承認在他或她的分類賬中設置一條線，表明有多少資金用于處理可預防死亡的后果，”羅斯菲爾德說?！暗侨魏螞]有投資技術和培訓前線員工來解決這個問題的組織都會在賬本中列出這個項目 - 它可能是隱形的，但它仍然存在?！毙g后疼痛管理選項根據(jù)PPAHS理事會成員弗蘭克·弗雷迪克（Frank Overdyk），醫(yī)學博士，醫(yī)學博士53％在醫(yī)院接受靜脈注射阿片類藥物，其中一半患者也接受鎮(zhèn)靜劑。他指出，服用阿片類藥物的患者在他/她的住院期間遭受心臟驟停的機會幾乎增加了兩倍，如果該患者與阿片類藥物一起接受鎮(zhèn)靜劑，他/她心臟驟停的風險增加超過三倍。42002年，佛羅里達州的一位律師請Overdyk就一例在膽囊手術后死于醫(yī)院的一名34歲的兩名母親進行咨詢。從表面看來，患者可能已經(jīng)服用過量的阿片類止痛藥。在聽說律師有一個文件柜充滿類似案件后，Overdyk成為調(diào)查和預防這類死亡的聲音倡導者。Overdyk說：“這是一個巨大的問題，我們無法準確量化這個問題的原因是因為類阿片死亡并沒有留下非常明顯的痕跡?！霸诿绹?，每年大約有200,000名患者在醫(yī)院中遭受心臟驟停，幾乎70％的患者患有低氧性腦損傷或死亡。在20萬名心臟驟停患者中，約80,000人發(fā)生在病房。這些包括已經(jīng)接受過手術并且沒有其他醫(yī)學問題的患者。所以發(fā)生了什么事？”華納解釋了美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）和APSF如何與美國食品和藥物管理局（FDA）以及制藥廠商合作，鼓勵開發(fā)新的不引起呼吸抑制的阿片類和非阿片類制劑。這兩個組織以及其他麻醉和外科學會也支持術后疼痛管理策略的制定，以減少手術后使用阿片類藥物和阿片類藥物引起的呼吸抑制的風險。“通過多模式藥物治療技術，我們可以用其他藥物來補充阿片類藥物，我們可以用越來越少的阿片類藥物治療疼痛，”他說。“例如，一名護士可以與非阿片類藥物一起給予較小劑量以補充嗎啡，而不是給予患者大劑量的嗎啡。我們可以使用區(qū)域神經(jīng)阻滯來幫助降低疼痛的總體水平，從而減少阿片類藥物的需求?！耙恍┤苏J為醫(yī)院提供者和系統(tǒng)醫(yī)院消費者評估（HCAHPS）調(diào)查中的疼痛管理問題已導致醫(yī)院中類阿片使用的增加。在2016年7月6日的新聞稿中，美國健康和人類服務部（HHS）解釋了“許多臨床醫(yī)生報告稱，過度注射阿片類藥物會產(chǎn)生壓力，因為HCAHPS調(diào)查疼痛管理問題的分數(shù)與醫(yī)院向醫(yī)院支付的費用相關?！弊鳛榛貞?nbsp;CMS建議從醫(yī)院支付評分計算中去除HCAHPS調(diào)查疼痛管理問題。五Halyard Health公司急性疼痛總經(jīng)理Roger Massengale說：“有效的疼痛管理開始于手術前?！霸诘竭_醫(yī)院之前為患者提供全面的教育，使他們事先準備好切合實際的預期，從而順利解決問題?；颊呓邮芴弁粗委煼桨傅慕逃约叭绾胃玫毓芾硇g后疼痛，有助于最大限度地降低并發(fā)癥風險和治療后疼痛的再住院風險.6,7“他補充說：”用于疼痛管理的多模式技術，包括與非阿片類手術后疼痛泵一起使用神經(jīng)阻滯，可以幫助減少手術后的再住院時間和停留時間。“ “積極耐心的使用交際監(jiān)測工具提供了額外的資源，使醫(yī)生能夠?qū)崟r解決疼痛管理問題，避免不必要的急診室就診?！盚alyard Health的ON-Q * TRACHalyard Health的ON-Q * TRAC是一種在線患者參與平臺，旨在通過提供實時患者反饋幫助醫(yī)生和醫(yī)院提供更好的術后患者護理。患者在手術前加入平臺，并被邀請在手術前至手術后90天的各個時間間隔通過可在桌面或移動設備上完成的用戶友好調(diào)查提供信息?；谶@種患者輸入，醫(yī)生能夠追蹤患者的疼痛水平以及對他們的治療和護理的滿意度。醫(yī)院管理員可以使用ON-Q TRAC的聚合儀表板，通過允許他們檢測和分析數(shù)據(jù)，快速確定趨勢并快速調(diào)整協(xié)議，以確?？绯绦驖M足一致的護理標準，從而減少再入院。持續(xù)的患者監(jiān)護在整個醫(yī)療保健行業(yè)，個人和組織都表示需要持續(xù)監(jiān)測普通護理地板上的手術后患者的呼吸狀態(tài)，最常見的是通過脈搏血氧儀和/或二氧化碳監(jiān)測儀。盡管在術后定期對呼吸抑制低風險患者進行呼吸狀態(tài)抽樣檢查是標準做法，但未檢測到危險因素（如睡眠呼吸暫停，阿片類藥物敏感性）的患者或那些已經(jīng)給予過量劑量的阿片類藥物，可能在這些檢查之間發(fā)生危險或致命的缺氧事件。該協(xié)會對醫(yī)療器械的的進步（AAMI），全國聯(lián)盟，以促進對阿片類藥物的患者的連續(xù)監(jiān)測，包括17個組織“致力于消除病人的傷害和死亡是由于阿片類藥物引起的呼吸抑制?！痹摶饡哪繕耸恰敖逃凸膭钺t(yī)院通過對腸道阿片類藥物的患者連續(xù)監(jiān)測。” 8
根據(jù)AAMI基金會執(zhí)行董事兼AAMI患者安全計劃高級副總裁Marilyn Neder Flack的說法，許多醫(yī)療機構由于各種因素沒有對所有手術后患者實施連續(xù)監(jiān)測。她說：“人們會說，沒有大規(guī)模，多地點，數(shù)百萬美元的臨床試驗來證明持續(xù)監(jiān)測可以挽救生命。但是，查看文獻并查看他們自己的患者數(shù)據(jù)的人說，你不需要隨機試驗，因為據(jù)了解，目前在預定的時間間隔評估患者生命體征的做法仍然錯過了正在惡化的患者。除非你持續(xù)監(jiān)測所有手術后病人，否則你不會抓住每個人。你如何選擇哪些患者可能會穿過裂縫？“Neder Flack表示，一些醫(yī)院開始考慮如何對所有手術后患者實施持續(xù)監(jiān)測，但他們不知道使用哪種技術 - 脈搏血氧儀，二氧化碳圖或其他技術。其中一些問題包括患者手指脫落的脈搏血氧飽和度傳感器或呼吸抑制的晚期指標 - 低氧飽和度（SPO2），特別是當患者接受補充氧氣時。雖然測量二氧化碳過期水平的二氧化碳監(jiān)測是衡量呼吸抑制程度的一個更敏感的指標，使護士能夠盡早趕上呼吸窘迫患者，但患者抱怨說適合鼻子的二氧化碳圖采樣線不適合佩戴或監(jiān)測系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可能會讓照顧者感到困惑。Neder Flack說：“我們不告訴醫(yī)院使用哪種技術。“如果他們使用脈搏血氧儀，他們可能會在稍后保存患者，但仍可以挽救。如果他們選擇使用二氧化碳監(jiān)測儀，那么護士應接受培訓并給予時間，向患者解釋如果他們沒有佩戴取樣線，那么他們可能會有嚴重的傷害或死亡?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都有足夠的脈搏血氧儀來提供持續(xù)監(jiān)測，所以我給他們的信息就是 - 只要做就可以了?！癘verdyk聽說一些醫(yī)院說，對普通護理地板的連續(xù)監(jiān)測太昂貴了。他對他們的回應是：“目前，一家領先的學術醫(yī)院每個病人花費大約22美元用于連續(xù)脈搏血氧監(jiān)測。為確保病人活著走出醫(yī)院，費用太多了嗎？此外，如果美國的每家醫(yī)院決定明天實施持續(xù)的脈搏血氧儀監(jiān)測，那么業(yè)務量將會進一步降低這個價格。“華納指出，APSF如何與醫(yī)療設備制造商合作，鼓勵他們開發(fā)多參數(shù)監(jiān)護儀，這些監(jiān)護儀不僅可以測量氧飽和度，還可以測量其他呼吸定量指標?！拔覀兿胫啦∪说暮粑俣仁欠褡銐蚩?，”華納說?！拔覀兒芟胫阑颊叩亩趸妓?，因為如果這種情況升高，我們肯定知道存在問題?！睋?jù)Nonin Medical的產(chǎn)品營銷經(jīng)理Brian Kane介紹，SenSmart Model X-100通用血氧測量系統(tǒng)是第一個同時提供脈搏和區(qū)域血氧測量的系統(tǒng)，并且設計用于在將來提供更多參數(shù)。它提供了腦血氧測定（rSO2），脈搏血氧儀（SpO2）和脈率值的實時決策的并排視圖。凱恩說：“醫(yī)院可以通過無創(chuàng)監(jiān)測心臟手術期間和之后的腦組織氧飽和度來保持患者的安全和舒適。” “例如，Nonin的SenSmart rSO2 / SpO2氧合系統(tǒng)可用于對各種環(huán)境中的新生兒，兒科和成人患者進行抽查或連續(xù)監(jiān)測，如急診室，手術室或手術恢復區(qū)。避免大腦去飽和的頻率和持續(xù)時間也被證實可以降低中風和術后認知功能障礙的發(fā)生率[ 9]，并減少患者的住院時間?！?nbsp;10Nonin Medical的SenSmart X-100型通用血氧測量系統(tǒng)警報疲勞的挑戰(zhàn)一個聯(lián)合委員會的2017年醫(yī)院全國患者安全目標“為實現(xiàn)改進，以確保醫(yī)療設備的報警聽取和回應的時間?！?nbsp;11當被問及有關連續(xù)病人監(jiān)控報警疲勞，Neder弗萊克說，AAMI基金會正處于幫助醫(yī)院應對這一挑戰(zhàn)的第三年。她解釋說，在監(jiān)測似乎處于阿片類藥物引起的呼吸抑制低風險的手術后患者時，醫(yī)院無需為重癥監(jiān)護病房（ICU）的危重患者設置高警報參數(shù)。“沒有任何借口了，因為我們知道如何減少許多不可操作的警報，”Neder Flack說。“這是一項艱巨的工作，涉及一些警報數(shù)據(jù)分析，以確定首先應該針對哪些警報，確定新的參數(shù)設置，以減少不可操作的警報，但仍然通知臨床醫(yī)生何時發(fā)生真正的可操作事件，試行改變，改變，建立何時和由誰改變設置的政策和協(xié)議，以及教育護士何時以及如何為特定患者進一步定制新的警報默認值。這不是一項小任務，但我們知道如何去做，而且必須為病人和護理人員的安全做好準備。因此，對于那些胃腸外阿片類藥物的健康術后患者，設置連續(xù)監(jiān)測技術報警參數(shù)，以便只有當這些患者真正處于危險中時才會停止。我們在我們的成功實現(xiàn)這一目標的醫(yī)院網(wǎng)站上有例子?？梢赞k到?！監(jiān)verdyk說：“醫(yī)院會說脈搏血氧飽和度監(jiān)測不適合他們的護理工作流程，因為誤報率很高。” “是的，如果你像1989年那樣設置你的鬧鐘，那么你會得到很多誤報，所以你需要明確你如何設置它們。我們已經(jīng)發(fā)布了許多使用持續(xù)監(jiān)測的醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)，并且他們已經(jīng)管理了工作流程和虛警問題。在警報的靈敏度和特異性之間有一個折衷 - 你要確保你沒有太多的誤報，但你不能承受任何錯誤的否定。供應商會同意，如果這是防止發(fā)現(xiàn)某人死在床上，每個病人每班有三至五次錯誤警報并非不合理?！叭藶橐蛩兀号R床合作雖然新的疼痛管理技術和技術可以在改善術后患者安全性方面發(fā)揮長遠作用，但人的因素同樣重要，如果不是更重要的話。2011年，華納等公司發(fā)起了一項倡議，建立醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機構（AHRQ）定義的“醫(yī)療之家”的圍手術期版本。12 APSF將此定義為“圍手術期手術之家”，即“整個圍手術期連續(xù)性以患者為中心，系統(tǒng)化設計的護理路徑”?！爱敾颊邅斫邮苁中g治療時，所有涉及他們護理的人員 - 外科醫(yī)生，護士，麻醉師，其他麻醉專業(yè)人員，藥劑師，呼吸治療師和其他人 - 都會在不同的時間以不同的方式參與進來。所有供應商對于連續(xù)性護理都有不同的責任，“華納說?！澳壳霸谡麄€圍手術期沒有人協(xié)調(diào)病人護理。我們建立了圍手術期手術之家，作為讓所有參與患者圍手術期經(jīng)驗的人員系統(tǒng)地共同合作改善護理和安全的方法。“華納解釋了在圍手術期家庭的概念中，如何選擇一個人（例如麻醉師，外科醫(yī)生，護士，醫(yī)院工作人員或其他領導者）在整個圍手術期協(xié)調(diào)所有參與病人護理的人員，以便他們可以共同提供標準化，安全和令人滿意的體驗。通過這種方法，醫(yī)療保健提供者可以避免醫(yī)療失誤（例如，未能執(zhí)行藥物或測試）和醫(yī)療失誤（例如藥物過量）。這可以更好地監(jiān)測患者，以盡量減少不良事件（如缺氧，血栓栓塞和肺栓塞）的風險?！拔覀冋J為，這是一個急功近利的地方 - 如果你打算把錢投入到提高圍手術期安全性的地方，那就是在整個外科連續(xù)治療過程中開發(fā)多學科團隊和標準化流程，不會掉線，“華納說。“如果我是病人，我希望確保每個人在整個過程中都關心我，關注我的安全和外科護理的成功。